用最短時間理解 FMEA：先看哪裡會錯、錯了多嚴重、為什麼會錯、現在抓不抓得到，最後決定要不要改善。適用於產品設計、組裝製程、SOP、工序標準卡、治具與自動化改善。
FMEA = 出事前先想壞事。在產品量產、製程穩定、作業標準定稿前，團隊先把可能失敗的地方找出來，評估風險並決定改善順序。
| FMEA欄位 | 咖啡例子 | 白話意思 |
|---|---|---|
| 功能 | 把熱咖啡完整送到客人手上 | 原本要達成什麼？ |
| 失效模式 | 咖啡灑出來 | 可能怎麼失敗？ |
| 失效後果 | 客人燙傷、客訴、退款 | 失敗後會怎樣？ |
| 失效原因 | 杯蓋沒蓋緊、杯架不穩、外送晃動 | 為什麼會失敗？ |
| 現行管制 | 店員目視檢查、使用杯架 | 現在靠什麼管制？ |
| 改善行動 | 防漏杯蓋、封口膜、固定外送袋 | 如何降低風險？ |
重點：「提醒小心」很弱；讓它沒蓋好就卡不住、沒固定就不能出餐，才是更好的預防。
| 應用場景 | 要問的問題 | 可產出的改善 |
|---|---|---|
| 產品設計 | 是否容易裝錯、方向混淆、缺少防呆？ | 不對稱定位、防呆結構、關鍵尺寸確認 |
| 製程設計 | 哪道工序會漏做、做錯、裝不到位？ | 治具、感測器、扭力監控、條碼比對 |
| 作業標準 | SOP是否寫清楚風險、檢查點、異常處理？ | 工序標準卡、照片紅框、檢查表 |
| 自動化/治具 | 自動化要先解決哪個高風險？ | 互鎖、防錯、計數、防流出機制 |
| 步驟 | 現場問法 | 輸出 |
|---|---|---|
| 1 選工序 | 今天要看哪一道工序？ | 工序名稱 |
| 2 說功能 | 這一步做好代表什麼？ | 功能/要求 |
| 3 找失效 | 可能怎麼做錯、漏做、裝反？ | 失效模式 |
| 4 找原因 | 人、機、料、法、環、量測哪裡造成？ | 失效原因 |
| 5 評分 | 嚴重嗎？常發生嗎？容易抓到嗎？ | S/O/D |
| 6 行動 | AP是H/M/L？要改善什麼？ | 改善行動、責任人、期限 |
看「後果有多嚴重」。安全、法規、主要功能失效要提高警覺。
不要因為少發生就把S評低。
看「原因多容易發生」。參考不良、客訴、返工、巡檢與現場經驗。只靠人小心，O通常不宜太低。
看「流出去前抓不抓得到」。D越高越難抓，風險越高。自動檢測、防呆、互鎖可降低D。
| 分數區間 | S 後果 | O 發生 | D 探測 |
|---|---|---|---|
| 9~10 | 安全/法規/重大功能 | 幾乎每天或每批發生 | 幾乎抓不到 |
| 7~8 | 主要功能失效/客戶嚴重不滿 | 每週或每幾批發生 | 靠目視或抽檢，容易漏 |
| 4~6 | 影響使用、效率、外觀，可返工 | 曾發生但非經常 | 有檢具/巡檢/首件，但非每件攔截 |
| 1~3 | 影響小 | 有防呆或穩定管制，少發生 | 100%自動檢測或錯了不能流下站 |
AP = Action Priority，用 S/O/D 組合判斷改善優先順序，不是只看RPN。
| AP | 意思 | 實務處理 |
|---|---|---|
| H | 高行動優先 | 必須優先改善，列入追蹤，指定責任人與完成日 |
| M | 中行動優先 | 應評估改善；若暫不改善，要說明理由 |
| L | 低行動優先 | 維持現有管制，定期檢討 |
| S | O | D | 建議AP | 行動 |
|---|---|---|---|---|
| 9~10 | 任意 | 任意 | H / M | 安全、法規、重大功能，團隊必須檢討 |
| 7~8 | 高 | 高 | H | 常發生又不易發現，優先改善 |
| 7~8 | 中~低 | 中~高 | M | 檢討管制是否可靠 |
| 4~6 | 高 | 高 | M | 會造成返工/效率損失/客訴，應改善 |
| 1~6 | 低 | 低 | L | 維持管制，定期追蹤 |
注意：本頁簡化表僅供教育訓練。正式提交、稽核或客戶要求時，請依公司正式程序、合法 AIAG-VDA FMEA Handbook 與客戶 CSR 查表。
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 失效模式 | 螺絲未鎖緊/扭力不足 |
| 後果 | 鬆動、異音、功能不穩、客訴 |
| 原因 | 漏鎖、扭力設定錯、螺絲未到底、治具定位不良 |
| 初評 | S=8，O=4，D=6，AP=M/H |
| 改善 | 扭力控制起子、螺絲計數、防呆治具、NG不可流下站、更新SOP |
| 改善後 | S通常不變；O可降至2，D可降至3，AP下降 |
| 風險 | 改善引導 |
|---|---|
| 外觀左右相似、新人容易裝反 | 讓它裝反就裝不上：不對稱定位孔、定位柱、防呆治具 |
| SOP圖示不清楚 | 大圖、紅框、正確品/錯誤品對照 |
| 抽查可能漏掉 | 首件確認、簡易檢具、感測器確認方向 |
| 問題 | 可落地改善 |
|---|---|
| 人工拿錯標籤 | 標籤與工單條碼綁定，掃描後才列印 |
| 標籤版本混放 | 現場只保留當批標籤，其餘隔離 |
| 貼附位置不穩 | 貼標定位治具或定位線 |
| 漏貼追溯標籤 | 出貨前掃描確認，未掃描不可入庫/出貨 |
| 角色 | 提供內容 |
|---|---|
| 製程/生技 | 工序拆解、治具、設備、製程條件 |
| 品保/品管 | 不良紀錄、客訴、檢驗方式、判定標準 |
| 班組長/作業員 | 實際操作痛點、新人易錯處 |
| 設計/研發 | 產品功能、關鍵尺寸、設計限制 |
| 主管 | 資源決策、改善優先順序 |
分數爭議時問三句：最嚴重後果是什麼？目前靠什麼讓它不發生？如果發生哪裡抓得到？
| FMEA發現 | 落到哪裡 | 具體做法 |
|---|---|---|
| 關鍵失效模式 | 工序標準卡 | 紅框標示容易錯的地方 |
| 關鍵控制點 | SOP | 檢查方法、標準值、異常處理 |
| 高AP風險 | 改善追蹤表 | 責任人、期限、驗證方式 |
| 防呆需求 | 治具/設備 | 定位、感測、互鎖、計數、條碼 |
| 檢查事項 | 檢驗規範 | 首件、自主檢查、巡檢、出貨檢查 |
| 週次 | 工作內容 | 輸出成果 |
|---|---|---|
| 第1週 | 選3個示範工序，現場拍照與觀察 | 工序清單、風險初稿 |
| 第2週 | FMEA小組會議，完成S/O/D與AP初評 | 簡化FMEA表 |
| 第3週 | 針對AP-H/M提出改善行動 | 改善追蹤表 |
| 第4週 | 更新SOP、標準卡、檢查表並驗證 | 新版標準與改善後評分 |
公司做 FMEA，不是為了多一張表，而是讓產品設計更防呆、製程更穩定、作業標準更清楚、現場更少返工。
最短口訣：先看哪裡會錯 → 錯了多嚴重 → 為什麼會錯 → 現在抓不抓得到 → 決定改善
正式使用注意：本教材為內部教育訓練與落地執行用。若用於客戶正式提交、IATF稽核或汽車業正式PFMEA文件，請依公司正式程序、合法AIAG-VDA FMEA Handbook、客戶CSR與實際證據為準。